Un décret du 18 novembre 2014 modifie les règles des complémentaires santé « responsables», lesquelles conditionnent l’application du régime social et fiscal de faveur applicable à ces contrats. Ces nouvelles règles entreront en vigueur progressivement.

Des niveaux de remboursements minimum à respecter

Comme par le passé, ces contrats devront rembourser certains soins à un niveau minimum, fixé désormais de la manière suivante :

– soins de ville

• l’intégralité du ticket modérateur, c’est à dire la part des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie, exception faite des frais de cure thermale, des médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré (prise en charge par l’assurance maladie fixée à 15% ou à 30%) et de l’homéopathie.
• dans le cas où le contrat couvre les frais d’optique, prise en charge minimum fixée de 50 euros à 200 euros en fonction de la nature du verre.

– soins hospitaliers

• l’intégralité du ticket modérateur pour les frais d’hospitalisation avec ou sans hébergement et sur les consultations et actes externes des établissements de santé.
• l’intégralité du forfait journalier hospitalier, c’est-à-dire la participation financière de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation, sans limitation de durée.

La principale nouveauté : des plafonds de prise en charge pour certains soins

La principale nouveauté, qui n’est pas sans poser de difficultés, est le plafonnement du remboursement de certains soins :

• dépassements d’honoraires des médecins : leur prise en charge est plafonnée par le décret s’ils sont pratiqués par des médecins n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins (médecins «conventionnés») fixant des honoraires librement et ce dans une double limite, d’une part, de 125% du tarif de responsabilité pour les soins délivrés en 2015 et 2016 (100% au-delà) et, d’autre part, du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité. La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins conventionnés n’est quant à elle pas limitée.
• les équipements d’optique médicale : le décret fixe des plafonds de remboursement en fonction de la nature du verre (entre 470 et 850 euros), sachant que dans tous les cas, la prise en charge des montures est limitée à 150 euros.

Une période transitoire pour se conformer aux nouvelles règles

Afin de permettre aux entreprises et organismes assureurs d’adapter leurs contrats complémentaires santé à la nouvelle réglementation, la loi prévoit une période transitoire variant selon la nature et la date de mise en place des régimes.

S’agissant des contrats individuels et collectifs à adhésion facultative, les contrats souscrits à compter du 1er avril 2015 doivent immédiatement se conformer aux nouvelles règles. Ceux souscrits avant cette date pourront attendre jusqu’à la date de leur renouvellement intervenant après le 1er avril 2015, soit, pour la plupart des contrats dont la durée correspond à l’exercice civil, jusqu’au 1er janvier 2016.

Quant aux contrats collectifs à adhésion obligatoire, l’application des nouvelles règles dépend de la date de mise en place du régime dans l’entreprise (par accord collectif, accord référendaire ou décision unilatérale de l’employeur) :

• les régimes mis en place avant le 8 août 2014 ont jusqu’au 31 décembre 2017 au plus tard pour se mettre en conformité avec le nouveau cahier des charges. Néanmoins, si une modification de l’acte de mise en place du régime (et non pas simplement du contrat d’assurance) intervient entre le 19 novembre 2014 et le 1er avril 2015, selon un projet de circulaire de la Direction de la sécurité sociale, la mise en conformité devrait intervenir au prochain renouvellement du contrat intervenant après le 1er avril 2015 (comme pour les contrats individuels et collectifs facultatifs). Il conviendra toutefois de vérifier dans la circulaire définitive si cette solution tolérante est maintenue ou si une lecture littérale de la loi, conduisant à une mise en conformité immédiate dès la modification de l’accord ou de la décision unilatérale, est effectuée.
• les régimes collectifs obligatoires mis en place entre le 9 aout 2014 et le 1er avril 2015 suivent les mêmes règles que pour les contrats individuels et collectifs (à savoir en principe une mise en conformité au 1er janvier 2016).
• les régimes collectifs obligatoires mis en place après le 1er avril 2015 devront immédiatement être conformes aux nouvelles règles.

Quid des surcomplémentaires santé non responsables ?

Les surcomplémentaires sont les contrats d’assurance maladie complémentaire, qui s’ajoutent aux complémentaires santé obligatoires appelées également par l’administration «contrats socles».

Un projet de circulaire de la Direction de la sécurité sociale indique que le caractère «responsable» s’apprécie en principe contrat par contrat, ce qui laisserait à penser qu’une surcomplémentaire non responsable ne remettrait pas en cause le caractère «responsable» du socle de base.

En revanche, selon l’Administration, une surcomplémentaire ne pourrait être responsable si les remboursements qu’elle prévoit, cumulés avec ceux du socle de base et de l’assurance maladie, excèdent les plafonds de remboursements fixés par les nouvelle règles.

Enfin, la non-conformité de la couverture implique la réintégration des contributions patronales versées dans l’assiette des cotisations de sécurité sociales, la non-déductibilité fiscale des contributions du salarié et le taux de la taxe sur les conventions d’assurance sera porté à 14% au lieu de 7% pour les organismes qui proposent de tels contrats.

Florence Duprat-Cerri, avocat en droit social.